La création des Agences régionales de santé : vers un retour en force de l'État ?

  « Si l'idée des ARS s'est ainsi progressivement imposée, aux yeux de tous, comme une évidence, c'est que les ARS corrigent les deux principaux défauts de notre système de santé : sa gestion trop cloisonnée, et son excessive centralisation »[1].

  La création, par la loi du 21 juillet 2009[2], des agences régionales de santé (ARS) marque bien, selon le Gouvernement, une réforme profonde de l'organisation du système de santé français. Les ARS devraient permettre de pallier tous les maux d'un système décrit comme étant à bout de souffle et, mieux encore, de mettre en place une organisation territoriale efficace, cohérente et rationnelle. Les pouvoirs publics attendent donc beaucoup de ces nouvelles agences mises en place très récemment[3], qui deviennent l'acteur central du nouvel organigramme du système de santé.  

Les agences régionales de santé sont des établissements publics administratifs de l'État[4] installés dans chacune des vingt-six régions françaises[5]. Si les ARS répondent donc à une forme juridique bien connue, la dénomination d'agence n'est certainement pas due au hasard. Elle traduit en effet une volonté de modernisation des structures de l'État.  

 

La création des Agences régionales de santé : vers un retour en force de l'État ?

« Si l'idée des ARS s'est ainsi progressivement imposée, aux yeux de tous, comme une évidence, c'est que les ARS corrigent les deux principaux défauts de notre système de santé : sa gestion trop cloisonnée, et son excessive centralisation »[1].  

La création, par la loi du 21 juillet 2009[2], des agences régionales de santé (ARS) marque bien, selon le Gouvernement, une réforme profonde de l'organisation du système de santé français. Les ARS devraient permettre de pallier tous les maux d'un système décrit comme étant à bout de souffle et, mieux encore, de mettre en place une organisation territoriale efficace, cohérente et rationnelle. Les pouvoirs publics attendent donc beaucoup de ces nouvelles agences mises en place très récemment[3], qui deviennent l'acteur central du nouvel organigramme du système de santé.  

Les agences régionales de santé sont des établissements publics administratifs de l'État[4] installés dans chacune des vingt-six régions françaises[5]. Si les ARS répondent donc à une forme juridique bien connue, la dénomination d'agence n'est certainement pas due au hasard. Elle traduit en effet une volonté de modernisation des structures de l'État.

La création des ARS s'inscrit formellement dans l'ensemble législatif que constitue la loi HPST (Hôpital patients, santé et territoire). Au-delà des aspects de forme, il existe bel et bien une identité conceptuelle entre la réforme de l'hôpital et la nouvelle organisation des politiques publiques de santé. Les objectifs poursuivis par la mise en place des ARS se retrouvent ainsi pleinement dans les autres champs de la loi HPST. L'idée structurante de l'ensemble de la loi est celle de la modernisation d'un système de santé présenté comme lourd et incohérent. Modernisation rendue nécessaire par les défis démographiques auxquels il devra faire face.

  Cette modernisation passe notamment par une évolution du mode de gouvernance des établissements publics de santé qui, largement inspiré par le vocabulaire des sociétés privées, s'organise autour d'un directeur renforcé, qui jouit désormais d'une compétence de principe, et d'un conseil de surveillance compétent en matière de choix stratégique et de contrôle de gestion.  

Outre la création des ARS et les aspects relatifs aux hôpitaux, la loi HPST comprend également des dispositions relatives à la prévention et à la santé publique ainsi qu'à l'amélioration de l'accès à des soins de qualité. Ces domaines sont également investis par l'élan de modernisation déjà décrit.  

La création des ARS correspond, plus largement, aux objectifs de la Révision générale des politiques publiques (RGPP) qui se présente comme un vecteur de modernisation et d'efficacité de l'action de l'État dans une optique de maîtrise des dépenses publiques. Ces objectifs se retrouvent pleinement dans les ambitions qui ont présidé à la loi HPST et à la création des ARS.

  L'ancrage régional des ARS s'intègre également bien dans le nouvel organigramme territorial de la Réforme de l'administration territoriale de l'État (REAT), qui correspond, elle-même, à une application de la RGPP. En effet, à la suite de cette réforme, la Région devient l'échelon principal de pilotage des politiques publiques et le préfet de région voit ses pouvoirs renforcés notamment grâce à sa nouvelle autorité hiérarchique sur les préfets de département.  

Il faut également noter que les ARS avaient été précédés par la création, en 1996[11], des agences régionales de l'hospitalisation (ARH). Il s'agissait d'un groupement d'intérêt public regroupant les services de l'État et ceux de l'assurance-maladie. Mais, limitées au secteur hospitalier, les ARH n'ont pas réussi à décloisonner le système de santé.  

En somme, se focalise sur les toutes jeunes ARS un grand nombre d'espérances : modernisation, efficacité, rationalisation des coûts et structures... Il s'agira donc d'analyser comment, au travers de compétences larges (1), d'une gouvernance centralisée (2) et de nombreux moyens d'action (3), ces structures pourront relever les défis qui leur sont assignés, tout en n'oubliant pas qu'une dynamique relationnelle reste tout de même à inventer (4).  

Des compétences larges

Les ARS sont chargées par la loi de « de mettre en oeuvre au niveau régional la politique de santé publique (...) »[12] et « de réguler, d'orienter et d'organiser, notamment en concertation avec les professionnels de santé, l'offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux, et à garantir l'efficacité du système de santé »[13]. Leur champ d'action est donc particulièrement étendu.  

Le fait que les ARS se soient vu attribuer un large champ de compétences constitue tout à la fois leur raison d'être et leur principale caractéristique. En effet, l'idée même de leur création correspond à un besoin d'unification, besoin induit par une certaine nucléarisation des structures intervenant en matière de santé.  

Une fusion de structures auparavant éclatées Les ARS se voient, dans la logique de regroupement structurel qui procède de la loi HPST, attribuer les compétences auparavant exercées par six structures différentes :

• Les unions régionales des caisses d'assurance-maladie (UCRAM)[14] et la partie des compétences des caisses régionales d'assurance-maladie (CRAM)[15] ayant trait au secteur sanitaire qui constituaient le maillage territorial des services de l'assurance-maladie. En toute logique, les ARS prennent également la place des missions régionales de santé[16] (MSR), organismes paritaires qui avaient pour objectif de mutualiser les moyens entre les ARH (composé également de l'État et de l'assurance-maladie) et les UCRAM.
• Les groupements régionaux de santé publique[17] (GRSP) dont la mission était de mettre en oeuvre le plan régional de santé publique. Les GRPS étaient constitués sous la forme de groupement d'intérêt public et regroupaient les services de l'État, de l'ARH, de l'UCRAM et de la CRAM, structures qui disparaissent toutes au profit des ARS.
• Les pôles « santé » et « médico-social » des directions départementales de l'action sanitaire et sociale (DDASS) et des directions régionales de l'action sanitaire et sociale (DRASS). Il s'agit certainement du plus grand bouleversement structurel opéré par la loi HPST. En effet si l'intégration aux ARS des instances régionales de l'assurance-maladie marque l'approfondissement du mouvement entamé par les ARH, le transfert d'un très grand nombre d'agents des DDASS et DRASS vers les nouvelles agences inaugure une restructuration importante des services sanitaires de l'État.  

Le choix stratégique du champ de compétences des ARS  

L'énumération exhaustive de l'ensemble des compétences précises des ARS serait trop longue et trop fastidieuse pour être développée ici, mais on peut schématiquement présenter trois grands groupes de compétences :

• L'offre de service de santé[18]. À ce titre, comme les ARH, les ARS autorisent la création, l'extension et la transformation de l'ensemble des établissements de santé[19]. La loi HPST unifie également, sous la tutelle des ARS, les procédures d'autorisations des établissements de santé et des établissements médico-sociaux[20]. Cette unification, qui a justifié le regroupement des ARS avec les DDASS et les DRASS, constitue une évolution majeure dans l'organisation du secteur médico-social. L'objectif est de voir ces deux secteurs réunis pour soulager l'hôpital de malades de longue durée pour lesquels une prise en charge sociale, en accompagnement des soins, s'avère nécessaire. Dans le cadre de la gestion de l'offre de soins, les ARS jouent un rôle dans la maîtrise des dépenses de santé, à ce titre elles « contribuent au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance-maladie »[21], et dans la gestion du risque en termes d'assurance-maladie[22].
• Les mesures de prévention et d'éducation à la santé : les ARS « définissent et financent des actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d'autonomie, et elles veillent à leur évaluation »[23].
• La police sanitaire : les ARS sont notamment responsables de l'hygiène dans les établissements de santé[24] ou de la qualité de l'eau[25], et elles sont compétentes pour « l'organisation de la réponse aux urgences sanitaires et à la gestion des situations de crise sanitaire »[26] et également en matière de veille sanitaire[27].  

En définitive, les ARS constituent bien la structure centrale du secteur sanitaire, auquel est désormais adjoint le secteur médico-social. En la substituant à un nombre important de structures et en lui donnant un large champ de compétences, la loi HPST opère une véritable restructuration de l'ensemble des politiques publiques de santé dans le sens d'une unification des structures afin de rationaliser et de moderniser l'ensemble du dispositif. Cette même volonté se retrouve dans l'organisation interne des ARS dont la gouvernance est également très centralisée.  

Une gouvernance centralisée

· La place centrale du directeur général de l'ARS  

Le constat est unanime du rôle essentiel et de la position de supériorité du directeur de l'ARS, celle-ci résultant tant de son statut que de ses pouvoirs. Le statut du directeur de l'ARS marque sa situation prépondérante dans les nouvelles agences. Ses modalités de nomination, par décret du président de la République[28], le place au sommet de la hiérarchie administrative dans un poste à la discrétion du Gouvernement. Les directeurs exerceront, de plus, leurs pouvoirs « au nom de l'État »[29], ce qui renforcera logiquement leur légitimité face aux représentants classiques de l'État au niveau local. Ce sont cependant leurs pouvoirs très importants qui donnent aux directeurs leur force. En effet ils exercent les compétences des ARS « qui ne sont pas attribuées à une autre autorité »[30]. Le directeur général, en tant que chef exécutif d'un établissement public, exerce donc les fonctions d'ordonnateur des dépenses[31], de chef des services de l'agence[32] et de représentant de l'agence dans tous les actes de la vie civile et devant la justice[33]. En sus de ces compétences classiques, le directeur est compétences dans des matières traditionnellement plutôt dévolues à l'organe délibérant : il arrête le plan régional de santé (PRS)[34], il délivre les autorisations relatives aux établissements de santé et aux établissements médico-sociaux[35] et signe les différents contrats avec les institutions concernées pour la mise en oeuvre de PRS[36].  

On observe donc que l'exécutif de l'ARS concentre entre ses mains l'essentiel des prérogatives dévolues à cette institution.  

· La faiblesse des organes satellites de l'ARS  

Autour du directeur est organisé un réseau d'organes collégiaux dont les attributions varient. Il s'agit de distinguer le conseil de surveillance, qui joue le rôle de l'organe délibératif de l'ARS, et les organes consultatifs qui devront éclairer les choix de l'agence.   Le conseil de surveillance constitue le deuxième organe le plus important de l'agence. Il correspond, en termes d'organisation juridique, au conseil d'administration d'un établissement public, mais sans en posséder l'intégralité des attributions. Il est présidé par le préfet de région[37] et comprend[38] des représentants de l'État, de l'assurance-maladie, des collectivités territoriales, des associations de patients, de personnes âgées ou handicapées et des personnalités qualifiées nommées par le ministre chargé de la santé, de l'assurance-maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées.  

Le conseil de surveillance, comme son nom l'indique, a principalement pour fonction de surveiller la gestion de l'ARS opérée par le directeur de l'ARS. Celui-ci rend compte devant le conseil « de la mise en oeuvre de la politique régionale de santé et de la gestion de l'agence »[39] au moins deux fois par an. Le conseil de surveillance se présente plus comme une sorte de grand contrôleur de gestion sans réel pouvoir de contrôle que comme un organe délibératif qui autorise et contrôle le pouvoir exécutif.  

Outre le conseil de surveillance, trois organes consultatifs complètent la structure des ARS. Le principal d'entre eux est la Conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA) qui « concourt, par ses avis, à la politique régionale de santé »[40]. Les deux autres sont constitués par les deux commissions de coordination des politiques publiques de santé[41]. L'une est compétente dans les domaines « de la prévention, de la santé scolaire, de la santé au travail et de la protection maternelle et infantile » et l'autre en matière de prise en charge et d'accompagnement médico-social. Elles devront « assurer la cohérence et la complémentarité des actions déterminées et conduites par leurs membres ».  

En définitive, le directeur apparaît comme la seule autorité véritablement décisionnelle de l'ARS. On peut alors penser que l'objectif de responsabilisation et de rationalisation de l'appareil de prise de décision de l'ARS est atteint. Là où, au regard des compétences très étendues de l'ARS, on s'attendait à voir une gouvernance partagée et ouverte, le choix a été fait de confier la grande majorité des pouvoirs à un seul homme.  

Alors que l'ARS concentre une grande partie des compétences en matière sanitaire, la loi lui attribue logiquement de nombreux moyens pour les mettre en oeuvre.  

Des moyens d'action nombreux

Une forte dotation en personnel Les dispositions de la loi HPST qui visent à doter les ARS d'un personnel nombreux et qu'elles gèrent en propre sont certainement les dispositions les plus emblématiques de l'unification et de la rationalisation structurelle opérée par la mise en place des agences. Le réel pouvoir d'action que le législateur a entendu donner aux ARS n'aurait pu être complètement réalisé sans une dotation importante en personnel.  

La loi HPST reprend un mécanisme déjà connu de transfert de personnel par service, et non pas par agent, et énonce que « les fonctionnaires d'État exerçant (...) leurs fonctions dans les services de l'État ou dans les organismes de droit public dont les activités sont transférées aux agences régionales de santé sont affectés dans ces agences »[42]. La loi introduit également le même type de disposition pour les agents de la fonction publique territoriale et hospitalière, les praticiens hospitaliers ainsi que pour les agents de l'assurance-maladie qui sont des agents de droit privé  

L'ensemble des personnels transférés garderont leur statut, quel qu'il soit, lors de leur affection dans les ARS[43]. Si cette disposition est relativement classique pour les fonctionnaires, du fait de la réticence de l'administration à modifier les conditions statutaires des agents, elle l'est moins pour les agents de droit privé. Cette situation n'est pas sans poser problème puisque l'ARS devra gérer un ensemble de personnel dont les statuts sont très hétéroclites. La main mise des ARS sur les dispositifs de mise en oeuvre des politiques locales de santé La logique de centralisation et d'unification qui a présidé à la création des ARS n'est plus à démontrer, elle se décline sur le plan du champ de compétence, de la gouvernance et des moyens humains. Il est alors évident qu'elle continue d'inspirer l'attribution des outils opérationnels en matière sanitaire. Les ARS sont à nouveau au coeur du dispositif et constituent le principal organe de mise en oeuvre des politiques publiques de santé au niveau local. On retrouve ainsi la place centrale des ARS dans deux principaux domaines :

• La planification sanitaire : La loi opère donc double unification, unification des schémas de planification et unification de l'autorité en charge de les définir. L'ARS devient l'unique autorité ayant compétence pour arrêter ces dispositifs. Les différents instruments sont regroupés sous l'intitulé de « Plan régional de Santé » (PRS) [44]qui « définit les objectifs pluriannuels des actions que mène l'agence régionale de santé dans ses domaines de compétences, ainsi que les mesures tendant à les atteindre »[45]. Le PRS est composé du plan stratégique régional de santé (PSRS)[46], qui « fixe les orientations et objectifs de santé pour la région », du schéma régional de prévention (SRP)[47], du schéma régional d'organisation des soins (SROS)[48] et du schéma régional d'organisation médico-sociale (SROMS)[49].
• Les différents contrats de mise en oeuvre des politiques publiques de santé : La loi prévoit un certain nombre de leviers d'action pour les ARS. Au sein de ces leviers, le mode contractuel occupe une grande part même s'il n'est pas le seul (autorisation, police sanitaire, contrôle de légalité...). À ce titre on peut notamment citer :
• les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM)[50]. S'il ne s'agit pas d'une innovation complète dans la mesure où les CPOM étaient déjà un moyen de contrôle des établissements de santé soumis à autorisation, les ARS peuvent désormais conclure ce type de contrat avec l'ensemble des acteurs de santé.
• Les contrats d'amélioration de la qualité et de la coordination des soins[51] qui permettent au directeur de l'ARS d'organiser avec des organismes des indicateurs de qualité des soins pouvant donner lieu à contrepartie financière.
• Les contrats santé solidarité[52] qui sont conclus avec des médecins pour permettre de pallier un sous-équipement médical d'une zone définie.
• Les contrats d'engagement de service public[53] qui sont des contrats à destination des étudiants en médecine qui, en contrepartie d'une allocation mensuelle, s'engagent à exercer, à l'issue de leurs études, dans une des zones sinistrées établies par le SROS.  

La contractualisation traduit donc bien l'idée que les politiques publiques de santé doivent être menées en collaboration avec les autres acteurs. Or la nature centrale et puissante d'une ARS dotée de larges attributions ne cadre pas exactement avec la nécessité reconnue d'une association plus grande des intervenants extérieurs. Elles devront dès lors inventer une dynamique relationnelle.  

Une dynamique relationnelle à inventer

La centralisation des politiques de santé est claire, elle est un des objectifs majeurs de la loi HPST qui donne aux ARS tous les moyens d'exercer cette place centrale. Mais si l'annonce d'une telle unification est facile, elle peut s'avérer plus délicate à mettre en oeuvre sur le terrain. Les ARS n'arrivent pas sur un terrain vierge, des acteurs sont déjà en place et ont organisé des réseaux, créés des méthodes de travail, se sont forgés une culture professionnelle. Elles devront se frayer un chemin et instaurer une dynamique relationnelle pour permettre la mise en oeuvre de leurs compétences. Or l'existence d'acteurs concurrents et la difficile mise en place de partenariat financier sont clairement des obstacles à leur bonne intégration.  

L'existence d'acteur concurrent Les ARS devront composer avec de nombreux acteurs locaux et un État omniprésent :

• Des acteurs locaux déjà nombreux :

- Le préfet de département : aussi paradoxal que cela puisse paraître, il est le premier concurrent des ARS. Il tire en effet de rôle de représentant de l'État dans le département un certain nombre de compétences qui ont trait à la gestion des crises et à son rôle en matière de police[54].

- Le département : qui reste notamment compétent pour « la protection sanitaire de la famille et de l'enfance »[55].

- La région : qui « peut définir des objectifs particuliers à la région en matière de santé »[56].

- Les communes qui conservent leur compétence historique des communes en matière de salubrité publique au travers du maintien des services communaux d'hygiène et de santé[57].

• Un état omniprésent :

Cette place essentielle de l'État se manifeste par sa présence forte dans l'organisation interne des ARS et par les pouvoirs importants dévolus à la coordination nationale des agences. La présence de l'État dans l'organisation interne des ARS, outre le fait que le directeur bénéficie d'un emploi à la discrétion du gouvernement qui le rend très dépendant du pouvoir central, se révèle également par la place qu'occupe, en son sein, le préfet de région. Il préside en effet le conseil de surveillance de l'ARS. Il pourra donc être un contrepoids au directeur. La loi HPST instaure également « conseil national de pilotage des agences régionales de santé »[58]. Il est chargé de donner des « directives pour la mise en oeuvre de la politique nationale de santé sur le territoire »[59] aux ARS et « il veille à la cohérence des politiques qu'elles ont à mettre en oeuvre »[60]. De plus, le directeur conclut avec les ministres concernés[61] un « contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens de l'agence »[62] et le comité de pilotage contrôle et évalue la gestion des agences[63]. En définitive, les ARS sont liées par une double contrainte, celle des acteurs locaux et celle de l'État. Elles devront donc s'intégrer dans un maillage important déjà en place tout en répondant aux objectifs qui lui seront imposés d'en haut, l'enjeu majeur étant bien sûr, la mise en place de partenariats financiers. Des partenariats financiers difficiles à mettre en oeuvre Les ARS s'inscrivent résolument dans une optique de maîtrise des dépenses publiques, elles sont « dans leur constitution, une institution de rationalisation »[64].  

L'article L. 1432-6 du Code de la santé publique dispose que les ressources des ARS sont notamment composées, outre des crédits provenant de l'État ou de l'Assurance-maladie, des versements volontaires des collectivités territoriales ou des établissements publics. Transparaît ainsi la volonté de faire participer financièrement des acteurs qui ne sont pas intégrés dans le regroupement structurel auquel procèdent les agences.  

Alors que la mise en place des ARS se traduit par une très forte centralisation des compétences en matière sanitaire, l'État cherche, en quelque sorte, à en décentraliser le financement, sans que les potentiels bailleurs de fonds soient appelés à jouer un rôle important dans la définition des politiques publiques de santé. Dans un contexte de raréfaction de l'argent public, il n'est pas certain que les collectivités territoriales soient très enclines à financer ainsi des politiques dont l'État s'attribuera le mérite en cas de réussite.  

Les ARS devront donc nouer des liens solides avec les collectivités si elles veulent pouvoir compter sur des financements des collectivités territoriales et surmonter les multiples obstacles politiques qui se dressent devant la réalisation effective de ces participations financières.  

En mettant en avant ce type de relations financières, l'État prend un risque, celui de voir apparaître une disparité entre les régions, voire entre les territoires d'une même région, en fonction de la richesse et de l'implication des collectivités territoriales. Unification, rationalisation, territorialisation, centralisation. Au-delà de leur harmonie apparente, ces termes s'entrechoquent au contact des ARS. Voulue comme une structure forte par le gouvernement et confirmée en tant que telle par le législateur, l'ARS porte le signe certain d'une modernisation institutionnelle. En agglomérant un grand nombre de compétences autour d'un directeur tout puissant, les ARS marquent un nouveau type de structure étatique de gestion de service administratif. Il s'agit d'une agence de gestion autant que d'une agence de contrôle, signe que trop longtemps ces deux branches de l'action publique ont été séparées. Cependant, la centralité et la puissance des ARS se craquèlent sous l'effet oppressant des acteurs concurrents qui demeurent et des problématiques de gestion interne. Les ARS doivent inventer, trouver des solutions pour concilier puissance et dialogue, centralisation et réseaux complexes d'acteurs. Les limites ainsi apportées à la construction idéale du gouvernement montrent que de vouloir trop chercher à simplifier le risque est grand d'aboutir à aggraver la complexité du système. Une organisation telle que celle de la santé fait nécessairement appel à un réseau, un circuit d'acteurs complémentaires. Armé de sa bannière d'acteur unique et centralisateur, l'ARS va donc devoir partir à la reconquête d'acteurs institutionnels délaissés et malmenés et les fédérer autour d'une gestion efficiente, cohérente, mais aussi et surtout économe du système de santé. Si la tâche des ARS n'est pas plus difficile que celle de toute nouvelle institution, la centralisation des responsabilités et la mise en avant du directeur apparaissent comme des vecteurs de complexification. Ce directeur apparaît en effet comme le seul responsable de la réussite des agences. Si la responsabilité « peut être un labyrinthe »[65], espérons que celui-ci trouve le fil lui permettant d'accomplir sa mission. Pour aller plus loin Baron A., Politique de santé : le retour de l'État, La lettre du cadre territorial 2009, n° 372, p. 28. Chauvin F., De l'agence régionale de l'hospitalisation à l'agence régionale de santé, Revue de Droit Sanitaire et Social 2009, HS, p. 65. De Lard B., Tanguy H., Le nouveau pilotage régional du système de santé par les agences régionales de santé, Revue de Droit Sanitaire et Social 2009, p. 845. Levoyer L., Nouvelle gouvernance de la santé : quelle place pour les collectivités territoriales, Actualité Juridique - Droit Administratif 2009, p. 2219.  

Simon PANTEL 

[1] Discours de Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Santé, 1er avril 2010. Disponible sur http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/creation-des-agences-regionales-de-sante-ars-discours-de-roselyne-bachelot-narquin.html

[2] Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, JORF du 22 juillet 2009, p. 12184 (loi HPST).

[3] Elles sont en effet officiellement entrées en fonction le 1er avril 2010 (Décret n° 2010-336 du 31 mars 2010 portant création des agences régionales de santé, JORF du 1 er avril 2010, p.6277)

[4] Article L. 1432-1 du Code de la santé publique (CSP).

[5] Les vingt-deux régions métropolitaines (dont la collectivité territoriale de Corse) et les quatre régions d'outre-mer (la Réunion, la Martinique, la Guadeloupe et la Guyane).  

[6] Discours de Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Santé, 1er avril 2010. Disponible sur http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/creation-des-agences-regionales-de-sante-ars-discours-de-roselyne-bachelot-narquin.html

[7] Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, JORF du 22 juillet 2009, p. 12184 (loi HPST).

[8] Elles sont en effet officiellement entrées en fonction le 1er avril 2010 (Décret n° 2010-336 du 31 mars 2010 portant création des agences régionales de santé, JORF du 1 er avril 2010, p.6277)

[9] Article L. 1432-1 du Code de la santé publique (CSP).

[10] Les vingt-deux régions métropolitaines (dont la collectivité territoriale de Corse) et les quatre régions d'outre-mer (la Réunion, la Martinique, la Guadeloupe et la Guyane).

[11] Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, JORF du 25 avril 1996, p. 6324.

[12] Article L. 1431-2-1° du CSP.

[13] Article L. 1431-2-2° du CSP.

[14] Article L. 183-1 du CSS.

[15] Les CRAM sont rebaptisées Caisses d'assurance retraite et de la santé au travail, article 215-2 du CSS.

[16] Ancien article L. 162-47 du CSS.

[17] Ancien article L. 1411-14 du CSP.

[18] Article L. 1431-2-2° du CSP.

[19] Article L. 1431-2-2°, b du CSP.

[20] Il serait impossible de faire la liste, très longue, des établissements médico-sociaux soumis à autorisation par le directeur de l'ARS. Ils sont mentionnés à l'article L. 313-3 du Code de l'action sociale et des familles.

[21] Article L. 1431-1 du CSP.

[22] Article L. 1431-2-2°, g du CSP.

[23] Article L. 1431-1-1°, d du CSP.

[24] Article L. 1431-1-1°, c du CSP.

[25] Article L. 1321-5 du CSP.

[26] Article L. 1431-1-1°, a du CSP.

[27] Article L. 1431-1-1°, b du CSP.

[28] Bien qu'aucune disposition ne prévoie ces modalités, le président de la République semble tirer de l'article 13 de la Constitution le pouvoir de nommer les directeurs généraux des ARS. Voir le décret du 1er avril 2010 portant nomination des directeurs généraux des agences régionales de santé, JORF du 2 avril 2010, p. 6454.

[29] Article L. 1432-2 al. 1er du CSP.

[30] Ibid.

[31] Article L. 1432-2 al. 4 du CSP.

[32] Article L. 1432-2 al. 8 du CSP.

[33] Article L. 1432-2 al. 10 du CSP.

[34] Article L. 1432-2 al. 5 du CSP.

[35] Article L. 1432-2 al. 7 du CSP.

[36] Article L. 1432-2 al. 6 du CSP.

[37] Article L. 1432-3 du CSP. La loi HPST prévoyait la possibilité d'expérimenter une présidence du conseil de surveillance par une personnalité qualifiée. Le Conseil Constitutionnel a cependant censuré cette disposition car l'expérimentation n'était pas limitée dans le temps. Voir CC, n° 2009-584 DC du 16 juillet 2009, Les Cahiers du Conseil constitutionnel 2009, n° 27, p. 110-117

[38] Article D. 1432-15du CSP.

[39] Article L. 1432-2 al. 2 du CSP.

[40] Article L. 1432-4 du CSP.

[41] Article L .1432-1 du CSP.

[42] Article 129 II de la loi HPST.

[43] Ibid.

[44] Article L. 1434-1 du CSP.

[45] Ibid.

[46] Article L. 1434-2 du CSP.

[47] Article L. 1434-5 et suivant du CSP.

[48] Article L. 1434-7 et suivant du CSP.

[49] Article L. 1434-12 et suivant du CSP.

[50] Articles L. 6114-1 et suivant et CSP.

[51] Article L. 1435-4 du CSP.

[52] Article L. 1434-8 du CSP.

[53] Article L. 632-5 du Code de l'éducation.

[54] Le préfet est l'autorité de tutelle des maires en matière de maintien de l'ordre public. Article L. 2212-1du CGCT.

[55] Article L. 1423-1 du CSP

[56] Article L. 1424-1 du CSP.

[57] Article L. 1422-1du CSP.

[58] Article L. 1433-1du CSP.

[59] Ibid.

[60] Ibid. Pour une représentation des relations entre les ARS et le conseil national de pilotage voir le schéma d'organisation des ARS en annexe 1.

[61] Les ministres chargés de la Santé, de l'Assurance-maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées

[62] Article L. 1433-2 du CSP.

[63] Article L. 1433-1du CSP.

[64] Pontier J.-M., Une réforme de l'hôpital sous le signe de la modernisation et de l'efficacité, AJDA 2009, p. 2210.

[65] Victor Hugo, L'Homme qui rit, II, IX, 2, Roman III, p. 757, édition dirigée par G. Schoeller, collection bouquin, Rober LAFFONT, 1985